近日，2016中国整合医学大会在西安曲江国际会议中心盛大召开。在分会场百合厅国家消化疾病临床医学研究中心2016年会上，全国消化内镜学副主委、西京医院消化六科主任兼内镜中心主任郭学刚，带来“消化内镜学的整合意识转变” 为主题的视听盛宴。以下是整理实录：

   

 

尊敬的各位同道，大家下午好，很高兴有机会和大家共同探讨关于整合医学的问题，大家都知道我是做内镜工作，那么消化内镜学如何转变整合意识，需要大家共同探讨。我喜欢开玩笑，消化内镜医生每天在做什么？可以用一副对联来形容，上联“上捅捅下捅捅，百转千回搜肠刮肚遇病去病”，下联“左瞅瞅右瞅瞅，一来二往走胰寻胆石落天惊”，但是要做好这些还必须“练就火眼金睛”。

首先，我们要探讨消化内镜的微创整合意识，大家知道伴随着科技的快速发展，消化内镜设备也由原来的硬式内镜、半可曲式内镜、纤维内镜，发展到现在的电子内镜，结合互联网实现了内镜视频同步转播，同时又出现了胶囊内镜、小肠镜、内镜超声、共聚焦内镜等新式内镜系统。而胃肠道可以说是人类腹部最大的脏器，现代消化内镜已经基本消灭了盲区，实现了全胃肠道检查和治疗，甚至可以通过超声内镜、ERCP技术等对胃肠道临近器官进行诊断和微创治疗。医学进入二十一世纪，就进入了微创治疗时代，最有代表性的就是内镜微创技术，应用最广泛的当属消化内镜了。说到微创，著名的外科专家黄志强院士讲座里面曾提到，俗话说伟大的手术切口标志着伟大的外科医生这个时代已经过去，20世纪70年代消化内镜诊断和治疗的介入，掀起了持续的胆道外科微创化的浪潮，随着现代影像学科技的发展，有的内镜外科技术已成为治疗上的金标准，并继续向相关领域推进。他说，不管你愿不愿意，时代正在改变，外科再不以切除肿瘤的几斤重而论英雄，外科正从“立马横枪”到“无孔不入”的时代。消化内镜的目的应该是诊断+治疗，我们终极目标是“患者”获益，而不是让“器官”获益，我觉得这句话就体现了内镜微创诊疗的整合意识，内镜做的再好如果患者没有获益，还不如不做，我们不提倡做内镜匠人，而应该做内镜的医者，匠人是对“物”，医者是对“人”，医者治疗病人时，可以把微创技术做到“独具匠心”，但不是为了是否美观、而是能否让患者获益，这就需要内镜医生要有整合医学的意识。    

其次，内镜诊断的整合意识，我们所面对的“患者”，中心在“者”，医生职责是解除或减轻痛苦，而不是制造痛苦。著名的“特鲁多”宣言：“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”，但我们内镜医生不得不面对的现实是，内镜操作中是在制造痛苦。因此，面对患病的患者时，我们希望在操作中能减轻患者的痛苦，所以提倡无痛苦内镜，目的一方面是患者的舒适性，而更重要的是消除患者对二次检查的恐惧感。因为所有的病人都将面临着第二次、第三次，乃至多次的内镜操作。而事实上现在的无痛苦内镜（麻醉内镜）风险已经非常低了，提倡开展无痛苦内镜才能体现整合医学意识。

 

关于诊断的整合意识，我们发现一个早癌，可能拯救一个家庭。而不是针对一个器官。如果漏掉了一个早癌，就可能毁掉一个家庭。我国的早癌手术率仅为5%到18%，有报道3000多例胃镜复查又发现了32例胃癌；另外有一个报道5000多个胃癌中，有169例曾经进行过胃镜检查而漏掉了。肠镜也是一样，因为肠道准备差而再次检查时，发现漏诊高达34%，而其中54%属于高风险状态；另有报道200例因为肠道准备差而重复检查，发现198例中间，而其中83个病变为新发现的病变，第一次检查时漏掉了。这就要求内镜医生提高消化道早期病变的发现率。但提高早癌检出率有什么对策呢？举个例子说明一下，有个病例在第一次内镜检查时就发现了胃内早癌，第二次做内镜切除进行范围确定时，旁边又发现一个病变也是早癌，第三次准备内镜同时切掉两个病变时，再次详细检查，在不同部位又发现一个病变，病检证实也是早癌……。因此，作为内镜医生提高早癌发现率的对策，归根到底就是要有一颗发现早癌的心。比如有的患者检查前准备很好、视野很干净，似乎未发现异常，但经过充分的注气展开黏膜皱襞后，还是发现了隐藏的早期病变，所以说内镜诊断准确的基础是思想意识+清洁的视野。肠镜检查也一样，患者可能并不理解检查前充分清洁肠道的重要性，甚至认为只要几天不吃饭就可以了。2015年我们做了文献荟萃分析并发表了高分SCI论文，结论是“提高肠道效果，强化患者的宣教和肠道准备方法本身同样重要”，提示我们 “患者”是可以宣教的。我们的另一篇研究也证实了这一点，门诊正常预约肠镜检查的患者，虽然预约时已经明确告知患者肠道准备的方法，但检查前一天进行电话宣教组，肠道清洁率明显高于对照组。后期再改为微信推送宣教，同样取得明显的效果。上述看似简单的临床研究，却都分别发表了高水平的SCI文章，说明国际上也很重视肠镜检查前患者的宣教，也符合我们整合医学的理念。

再次，内镜微创治疗的整合意识。大家可能都知道我的周末生活基本都在天上飞，其实就是为了ERCP这点儿“P”事儿，就是走遍全国进行ERCP规范化操作的带教，甚至包括带教台湾医生、日本医生等，也是每天满身的汗水，来宣教内镜微创治疗胆胰疾病的规范化操作理念、和规范化操作演示。ERCP就是经口腔送入十二指肠镜到达十二指肠，找到胆胰管的共同开口-十二指肠乳头，对胆胰系统疾病进行微创治疗。而且我们不仅仅是取胆管结石，大家看这个小孩巨大的胰腺囊肿，如果外科手术后就要身上插很多管子、入住ICU病房、花费巨大。我们内镜医生就是用十二指肠镜找到胰管开口，插管后把导丝送入胰腺囊肿，再沿导丝送入经鼻引流管引流出囊液，这个小朋友没有进ICU，囊肿消失后拔掉引流管即可，免除了外科开腹手术。还有另一个小患者，胰腺炎后胰腺囊肿破裂形成胰源性腹水，如果外科开腹手术都找不到漏口修复不了，而我们对内镜医生来讲，就是经过ERCP胰管置入一个小小的塑料支架，腹水消失了，小患者痊愈了。这就是内镜微创治疗的巨大价值所在。但微创治疗的同时，我们也必须要有整合意识。比如有个双胞胎孕妇胆管炎发作，外科开腹手术风险很大，而ERCP又需要在X光下操作，对胎儿不利，我们不能只考虑治疗胆管炎，大人、孩子都要考虑，怎么办，我们凭借高超的操作技巧、非透视下盲法选择性插管成功、置入胆管塑料支架解除了胆管梗阻，同时救了3条命，这就充分体现了微创治疗的整合意识。还有一个3岁小朋友胆管结石，外科手术困难、而且可能会影响今后一生，而目前全世界也只有成人用的镜子和配件，我们又在娴熟的经验基础上成功的进行了ERCP取出结石，使这个小患者免除了开腹手术。这就是微创的力量，但我们所面对的不仅仅是器官，而是一个个鲜活又各不相同的生命，不同的个体、不同的解剖结构、不同的病情，大人和小孩不一样、孕妇和普通人不一样、双胞胎就更不一样了，所以必须要有整合意识。今年我们在西安市儿童医院，成功举办了全国、乃至世界首届儿童消化内镜会，并提出我们要“大手拉小手一起往前走”，利用我们成人的内镜微创技术，救助儿童小患者。开幕式上我们每一个人牵着一个小朋友的手，在泥板上按上一大、一小两个手印，预示着我们要给儿童的健康成长、为我们的未来助力。但我们必须有清醒的认识，ERCP对消化内镜医生来讲，是一个成就感最强、回报率最高的技术，但同时也是最危险的一项技术，而且在ERCP术中获益越少的患者并发症越高，要做好充分的围手术期管理，让患者最大程度的获益。因此，这就需要我们有整合医学的理念和意识，我们所面对的是“人”、而不是“物”。

最近我在国内杂志上写了两篇文章，“中国ERCP的再认识”和“不容忽视的ERCP围手术期全程管理”，实际上说的就是整合意识。貌似简单的ERCP，其实操作技术很难、培训年轻医生更难，单单进镜方法就很难，甚至镜子还没送到十二指肠乳头部位，就出现了肠穿孔的并发症。我们百度搜索一下，几乎每个开展ERCP的医院都发生过ERCP相关的医疗纠纷。关键就在于并发症高发和风险意识不足。所以ERCP不仅仅是项技术、更是一门学问，ERCP的围手术期全程管理更重要，包括术前准备、术中抉择、术后处理、防治并发症等。其中的术前准备尤为重要，包括术前谈话，患者的知情同意，风险责任转移，术前阅片、术前讨论、药品和器械准备等，术前讨论中一定要问几个问题：做不做，为什么做，做什么，怎么做，可不可以不做，操作难点是什么，可能出现的病发症和预防措施，我们总结为“5W”；术中的操作技巧，也包括手把手的教学，包括带教，我们把手把手发展成为口把手，通过对讲机，让年轻医生领会上级医生的指令后、通过思考来执行操作。

 

举一个简单的病例，有一个患者，外院B超、CT、磁共振的MRCP都提示胆总管结石，但他们做ERCP失败后转来我院，我们CT阅片发现，结石位于胰腺体尾部，而体尾部的结石大多是胰管结石；MRCP又明确是胆管结石，怎么解释呢？我们经过反复阅片讨论，最后判定为典型的十二指肠乳头异位，也就是说正常应该长在十二指肠降段的十二指肠乳头，该病人却异位长在了十二指肠水平段的远端，是我们的十二指肠镜只能远观却不能送达的部位，所以外院ERCP操作失败也就不难理解了。明确失败原因后，我们设计了十二指肠镜远观下进行针刀远剖、送入球囊进行取石的方案进行手术，术中顺利完成治疗，取出结石，这个患者就是在整合医学的理念下作了充分的准备获益的。

同样，操作技巧性极高的ERCP医生培训也需要有整合意识，不能单纯培训操作技术。我在走遍全国进行ERCP带教中反思，内镜治疗的误区是简单安全，实际上不简单也不安全，只能说是快速微创。内镜会议的操作演示，也往往只展示了成功一面，同时学员基本上不会阅片，包括我们举办的全国首届台湾医生的ERCP培训班，发现他们也同样存在不会阅片的问题，而ERCP又恰恰是需要在影像下完成的微创手术，这就要求我们术前能够读懂、并在脑海中勾画出疾病的解剖轮廓，才能很好地完成操作。ERCP的发症往往很严重甚至是致命的，但家属没有承受风险的意识，因为医生也认为简单，所以医疗纠纷频发，关键还是ERCP围手术期，也就是整合意识。我们西京消化对ERCP医生的培训周期是1年而不是几个月，包括了ERCP围手术期全程管理的培训。在技术培训上，给学员多长时间进行尝试性插管？国际上没有报道，我们提出设想进行研究，结果表明给学员5分钟和10分钟选择性插管成功率、学员自我满意度和老师的评价，明显不一样，但是患者的并发症并没有增加。就这么一个小小的研究，被国际最高水平的内镜杂志发表，并述评为“本研究开启了ERCP培训标准化研究的序幕”，现已成为国际上ERCP培训的重要参考。

同样，我们对培训返回的学员做了调研、并发表了文章，结果发现，影响学员培训返回后能否顺利开展ERCP，最主要的影响因素是，医院、科室领导的重视、个人操作能力、以及病源的数量，人们印象中的外科竞争影响并不大。我们有一个新疆的学员，特别喜欢ERCP，来我们中心学了三次每次一年，但回去一个病人都没有，根本无法开展。另外，我们对培训后的学员，也建立谷歌眼镜、QQ群、微信群等讨论交流平台，现在更增加了网络医院。为促进国内同行有效阅读，我们团队共同努力挤出业余时间翻译出版了美国最新的ERCP参考书， 5年后美国再版，我们也跟进翻译再版，深受广大同行欢迎，国内ERCP同行基本人手一册。 

经过近年来的努力和付出，我们西京内镜团队也得到了锻炼成长。微信中流传的“2014年中国消化好声音”，SCI发表的高水平临床研究全国只有四篇，我们在其列。2015年美国DDW（全美消化学术周）上传出的“中国内镜专家风云榜”只推出三个团队，其中包括我们西京内镜团队。2016年更是可喜的一年。我们就是对一个小问题进行的临床研究，却难以置信的发表了大文章（ERCP术前常规应用吲哚美辛栓预防ERCP术后胰腺炎的多中心、单盲、随机对照研究 柳叶刀Lancet,IF 45.2）。大家都知道ERCP术后最常见的并发症就是术后胰腺炎（PEP），如能预防和降低PEP的发生率对众多的患者群来讲是个大问题。对此我们进行了前瞻性、多中心的临床研究，结论是一粒五毛钱的术前用药，就可以把花费几千、几万、甚至几十万的ERCP术后胰腺炎的发病率降低50%以上，应该说我们的研究是对全世界的ERCP患者带来了福音。这篇文章目前是全国消化届影响因子最高的文章。有国际友人形容道：能把自己的研究成果，发表在世界排名第二的、200多年历史的英国老牌杂志“柳叶刀“上，是世界顶级医学研究人员的梦想。这个梦想被我们实现了，而且这篇文章又恰好是在我生日那天在线发表的，真是我一生中最好的生日礼物。

 

最后感言，再美好的明天一定是从今天开始；人生路上，要想走得快你自己走，但要想走的远，必须团队一块儿走，这是我们西京的ERCP团队。最后和大家分享一个回顾我们团队带教学生历程的小视频，在带教中我们鼓舞了学生的同时，学生也鼓舞了我们，这就是教学相长，背景音乐是You raise me up（您鼓舞了我）。（张艳霞）