编者按：汉滨区为从根本上解决农民看病贵的难题入手，创新和推行的汉滨区新农合混合支付方式。主要包括门诊诊次总额预付，住院按临床路径下的单病种定额付费、床日付费、总额预付以及按疾病相关分组即DRGs付费等。按疾病诊断相关组(DRGs)付费，就是将影响疾病治疗、转归的各种因素，作为参考标准，将疾病进行分组，并通过科学测算得出每组疾病的费用标准，将医保基金按相应的费用标准进行支付的一种付费方式，是世界公认的一种预付制方式。

 

近年来，由于新农合制度的不断完善，筹资和保障水平的逐步提高，一定程度上解决了广大农民群众的医疗费用负担，农村居民医疗需求得到快速释放，门诊及住院病人明显增加。但不合理的医疗费用仍然增长过快，不仅使广大参合农民患者负担加重，更给新农合基金带来了压力和风险，农民看病贵问题仍然十分突出。2010年，汉滨区力图通过支付方式改革，在保证医疗质量的前提下控制不合理费用增长，来解决这个难题。他们大力推进支付方式改革，形成了汉滨区混合支付方式，实现了“参合农民、医疗机构、新农合基金”三方共赢的发展局面。2016年11月1日在西安召开的全省新农合支付制度改革创新座谈会上，汉滨区作了经验交流汇报。12月6日由中国卫生经济学会组织的全国深化公立医院综合改革经验交流会在北京召开，受大会邀请，汉滨区在会上进行了40分钟专题发言，得到了与会专家和领导的充分肯定和高度评价，是全国唯一的县区政府机构代表。2107年汉滨区被国家卫计委确定为新型农村合作医疗支付方式改革联系点，联系点工作当年就得到了中央和省卫计部门专家组的肯定。
◎创新支付方式，源于实践的迫切需要

 

一是破解农民看病贵难题的需要。汉滨区人口102万，其中农村人口74万多，2017年参合人数748257人。全区境内新农合定点医疗机构815家，其中市级4家、区级4家、乡镇卫生院41家、民营10家、村卫生室756家。真正的“三多一大”，即人多、钱多、机构多，风险大。

 

据统计数据显示，从2007年开始，新农合制度实施仅仅两年，各级医疗机构医疗费用均有不同程度的增长，市、区、镇医疗机构分别增长23.26%、36.11%和55.9%，各类医疗机构人均住院费用平均增长27.26%。之后尽管补偿比例逐年提高，但其增长幅度远远低于筹资标准的增长幅度，参合农民住院自付费用也随之水涨船高。2009年参合农民住院实际补偿比不到40%，政策内住院补偿比不到50%，虽然不断调整政策，2016年实际补偿比达到49.2%，政策范围内补偿比73.9%(市级65%)，2017年实际补偿比更是达到53.24%，政策范围内补偿比75.8%，但与老百姓的期盼仍有较大差距。原因主要有：一是医疗机构在生存与发展的双重压力下，注重了经济效益，控制医药费用的主动性、积极性不高；二是新农合促进了农民利用卫生服务的能力，接受较高价格服务项目及较高药品材料的意愿增强；三是医疗机构及医务人员的趋利性和专业性，导致医疗服务信息不对称，病人在诊疗过程中始终处于被动地位，做什么治疗、用什么药品都是由医生决定；四是药品虚高定价、药品流通领域秩序不规范助长了高价行为；五是项目付费这一传统支付方式诱导“多服务”的自身缺陷。

 

二是撬动公立医院改革的需要。医改尤其是公立医院改革进入深水区，需要借助医保的联动作用，医保的支付方式更是联动的杠杆。2009年、2011年国家卫生部、财政部等部门分别下发了《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》、《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》，明确提出积极开展和加快推进支付制度改革，控制医药费用不合理增长。之后几年间，不论是国际通行的“按疾病相关组付费”(DRGs 付费)，还是国内各地的研究试点，都普遍认为按项目付费的“后付制”方式必须要向“预付制”的支付方式转变才是支付制度改革的方向。早在2007年陕西省就提出单病种定额付费模式，但由于病种单一以及费用测算的局限，医疗机构的主动参与性不高，推广阻力较大。在这样的背景下，全国各地也都在积极尝试各种不同的支付方式改革，但是没有一种方式能够完全解决各地的所有问题。

 

汉滨区从2010年开始不断的学习、探索、总结，先后开展了门诊诊次总额预付，住院按临床路径管理下的单病种定额支付、按床日支付、住院总额预付等多种预付制方式，并于2011年后陆续在全区镇卫生院以及区级二级医疗机构推广实施，到2016年基本成熟，形成汉滨区新农合混合支付方式，即门诊“诊次预付制”支付方式，住院采取“临床路径+”的支付方式。在此方式下，在中央专家组的支持下，2017年住院又开始探索“临床路径+”向“DRGs+”方式的升级转变，并取得顺利进展。

 

◎直面问题关键，找准改革突破口

 

汉滨区一是在看病的入口，通过门诊支付方式的改变，改善医疗机构和患者的医疗习惯。传统的方式是“家庭账户”或“一般门诊统筹”，患者门诊每就诊一次医疗机构按花费多少按比例报销一次。最大的缺点是容易诱导大处方、大输液、突击消费等，造成不合理诊治和用药，造成基金的浪费，而患者并没有享受真正的价廉质优的服务。汉滨区的门诊诊次总额支付，是以某个机构某个时段的门诊人次和平均费用为基数计算门诊基金的方式，医疗机构通过控制不合理费用获得结余和补偿，而不是通过多开药来获利。

门诊诊次总额预付的实施，一步到位地实现了向“预付制”的转变。提高了镇村两级医疗机构的积极性，门诊量、基金使用覆盖面和参合人员受益率都显著增长，2017年全区参合人员受益率达到283.5%。缓解了乱用药和多输液的医疗风险，基金使用风险可预知、可控制，降低了监管难度和压力。

 

二是扭住重大疾病高费用的牛鼻子，守住支付的底线。改革前单一的按项目付费方式，患者住院后，医疗机构的检查化验齐上，药品、材料只用贵的，不用对的，造成极度“四不合理”现象，不到出院，病人不可预知要花多少钱，医院不停的催费，患者不停的交费，患者不堪重负，满意度下降，社会反映十分强烈，同时极大的增加了基金风险。2010年在中省有关专家探索和推荐试点的一些方法中，汉滨区试图用支付方式的改变来改变医院的效益分配和提升医院自身的管理水平，降低或控制不合理费用的快速增长。大胆尝试了包括临床路径管理下的单病种定额付费、床日付费、总额预付等支付方式。他们灵活地采用了“主方式+”的模式，相互取长补短，通过在实践中不断探索、调整与完善，目前已经形成了门诊以诊次总额预付为主、住院以“临床路径+”或“DRGs+”的新农合混合支付模式。

 

◎设计改革路径，谋划工作亮点

 

一是制定科学可行的改革方案。支付方式改革的过程是一个利益重新分配与调整的过程，参合农民的利益不能受到损害并最终受益是改革至始至终坚持的原则，在这个前提下，改革也要充分考虑医疗机构的合理补偿及基金的安全运转，当参合农民、医疗机构、新农合基金三方利益达到最佳平衡时，改革的成效也就越来越大。

 

从2010年到2016年，汉滨区先后下发《汉滨区新型农村合作医疗支付方式改革方案》、《汉滨区新型农村合作医疗住院混合支付方式推广方案(试行)》、《住院混合支付方式扩大试点方案(试行)》等改革文件，2017年又对上述方案进行了系统的修订和完善，出台了《汉滨区关于进一步完善和推进新农合支付制度改革联系点工作方案的通知》和《汉滨区新农合住院按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式改革试点实施方案的通知》等相关文件，至此，汉滨区混合支付方式改革工作从部门试点到了政府推进，改革工作正式拉开了帷幕。区、镇机构以“主方式+”为模式的混合支付方式改革进一步优化。镇级机构全部采用床日付费，区级机构由多种方式并存优化为“临床路径+”或“DRGs+”的方式。混合支付方式从单一到多种并存，并最终化繁为简，实现了政府、医疗机构和群众满意受益的改革创新结果。

二是不断创新改革举措。一是注重推行收入分配制度改革。他们在各医疗机构实行了全员聘任制和竞争上岗，培养引进了一批学科带头人和业务骨干，实行了按岗位、按服务内容、服务质量相结合的绩效考核办法，优质多得、优绩优效，鼓励向临床一线倾斜。二是加强医疗机构服务能力建设。近年来，汉滨区抢抓机遇，加大投入，下大力气加强医疗机构能力建设，加快医疗机构基础设施建设。三是加强医疗服务质量管理。依托区级医院建立区级医疗质量控制中心，进一步完善各级医疗机构医疗质量管理与控制体系。

 

三是充分调动各方积极性。支付 改革的难点体现在设计、测算、实施的各个环节，汉滨区十分重视宣传、方式改革的协调和发挥支付决策层、实施者、受益者三方合作，去了解、参与和支持支付方式的改革。

 

四是严格考核监督。汉滨区在支付方式改革工作的推进中坚持每季度都有专项检查，都有运行过程分析，年年都有综合考核。日常工作中，随时都有警示通知书、整改通知书、整改意见书或处罚决定。根据日常监督和考核结果对医疗机构实行奖惩，实现政策的严肃性和各项改革措施的贯彻落实，保证改革目标不走样。同时加大投资，加快信息化建设及应用。

 

 

◎让改革成效落地生根、惠福百姓

 

坚持不懈的支付方式的改革，给汉滨区医改带来了明显成效：一是有效控制了医疗费用不合理增长，区内门诊和住院次均费用均低于全市平均水平，减轻了参合农民医疗费用负担；二是医疗机构诊疗行为进一步合理和规范，提高了新农合基金使用效率。2017年汉滨区已连续8年，基金使用率保持在95%以上。三是激励了定点医疗机构自主控制医疗费用的积极性和主动性；四是改善了医务人员的行为，改善了医患关系；五是降低了新农合管理成本，提高了工作效率。汉滨区除了在新农合的支付制度改革上动真格，还在新农合日常监管中制订了严格的定点医疗机构管理办法，严查不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费等违规行为的发生。在监管过程中，对违反以上“四合理”要求的，除了直接减扣其费用外，第一次直接下达整改意见，第二次直接处罚，第三次取消其诚信定点单位，或取消定点资格，这些监管措施成为新农合制度的“防火墙”。

2018年，汉滨区将继续深入推进新农合混合支付制度改革，着力提高大病救助和医疗救助全覆盖水平，从根本上解决农民看病贵难题，让改革成效落地生根，惠福百姓。（吴  峰  李成旭  锁东红）