参保人员就医时只需支付个人应承担的医药费，不用先垫付其他费用再到社保机构报销。这一被称作“医保即时结算”的做法，使越来越多群众门诊费用实现了“零垫付”，报销周期由过去的几个月缩短到几十秒。

　　记者8月24日在北京召开的全国医保即时结算和社保卡应用经验交流会上了解到，近年来，人力资源和社会保障部以及各地人社部门和社保经办机构，积极推广医疗保险费用即时结算，使群众反映突出的“跑腿”和“垫支”问题得到逐步解决。

　　转变理念，以人为本

　　1998年国务院决定建立城镇职工医疗保险制度以来，我国医疗保障体系建设进展迅速。人民群众在参加医疗保险、医疗待遇有了基本保障之后，对医疗保险经办服务工作提出了更高要求，希望改医保费用事后报销为即时结算，减轻“垫支”的负担和“跑腿”的麻烦。

　　为适应人民群众新的需求，各级党委、政府将推进医疗保障放在各项工作的突出位置，不少地方将医疗费用即时结算列为“为民办实事”“民生工程”的重要任务，明确目标，落实责任，限期完成，有力推进了这项工作的开展。

　　各级人社部门也积极转变理念，把过去业务流程设计偏重于方便内部管理的思考角度，转变为将服务群众、便利群众放在优先位置，推动流程再造，改进经办服务。

　　在北京市，社会保障卡建设被列为社会建设的基础性工程来抓，逐步建立起全市集中的医保信息系统以及自助服务终端系统、呼叫中心、社区网点服务、社会保障卡服务网站等与社会保障卡配套的四大管理服务系统，大大方便了人民群众。

　　统一规划，分步实施

　　从1998年开始，人力资源和社会保障部就制定了社会保障卡总体规划，对包括医疗保险在内的社保信息系统建设提出了指导意见；统一开发了社会保险核心业务平台，逐步统一基础数据指标体系，为实现数据共享和交换打下基础。

　　各省（区、市）也加强全省建设统一规划。湖南提出了全省“一纵三横、两库四台、五级终端”统一的“大医保工程”系统架构；福建对全省药品、诊疗项目统一信息编码等。

　　各统筹地区根据当地实际，在组织实施过程中，特别注重医疗保险业务与社会保障卡应用的结合，充分发挥信息系统对改进医保管理服务的支撑和促进作用。

　　急用先行，不断完善

　　医疗保险覆盖人群广，涉及业务领域宽，信息量大且始终处于动态变化之中，对信息系统建设有很高的要求。

　　针对这一特点，近年来，各地以医疗费用即时结算为突破口，坚持急用先行的原则，在实践中不断完善医疗保险信息系统，社会保障卡的应用从职工医保扩大到居民医保，从住院就医结算扩大到门诊就医结算，从本地结算业务拓展到异地结算业务。社会保障卡在应用过程中，逐步由分散走向统一、规范。

　　镇江等地1994年开展试点时，按照急用先行的原则，使用了纸卡，促进了试点工作的顺利实施；根据医保即时结算工作的需要，后来发行了磁卡作为医保卡，方便了群众结算，目前正将医保卡向社会保障卡过渡。

　　部门协作，资源共享

　　在推进即时结算和社会保障卡应用过程中，各级人社部门注重加强部门协作，促进信息共享，提高了公共服务效率，降低了行政管理成本。

　　在国家层面，人力资源和社会保障部与中国人民银行签订了信息共享协议，就企业和个人征信信息开展定期数据交换试点；与公安、质检等部门就开展数据共享交换进行协商，积极参与电子病历、健康档案等医药卫生相关信息系统建设的研究工作。

　　在地方层面，多数地区实现了医保信息系统与医院信息系统的信息互通，能够实时进行数据传输和网上监控；不少地区社保信息与工商登记、就业等数据共享，促进各类人员参保。厦门市人社部门与公安部门身份信息共享，相互对比纠错，使公共服务信息更加准确和完整，同时通过共享公安部门二代身份证照片办法减轻了个人负担，仅此一项为参保人员节省费用近2100万元；天津、成都等地人社部门会同民政等部门和残联组织，把医疗保险、医疗救助、优抚补助等政策报销标准打捆结算，在医院直接报销，进一步减轻了困难群体的个人费用垫付的负担和往返报销的麻烦。

　　加强管理，提高效率

　　在实现医疗费用即时结算，方便人民群众的同时，各地利用信息网络联通到各定点医疗机构的时机，普遍制订了网上实时监控办法和业务流程，开发了专门的网上审核管理系统，将事后抽查转变为网上实时监控，大大提高了管理效率。

　　杭州市2009年利用计算机系统审核医疗费434.68万人次，达到2001年的29.59倍。

　　大连市2009年通过网上监控参保人员住院医疗服务近9万人次，占医保出院总人次的56.3％，对违规的108家定点机构均按相关协议进行了处理，核减违规金额145万元。

　　厦门市建成医疗费用预警系统和医疗费用稽核系统，可以方便地分析参保人员的就医情况，及时发出预警，仅2009医疗保险年度通过预警稽核手段就追回违规金额超过1000万元。

　　兼顾各方，共同发展

　　实现费用即时结算有赖于医疗机构的支持和配合，各地在推进医疗费用即时结算过程中，充分考虑医疗机构的实际需要，尽可能缩短与医疗机构结算的周期，不少地区由1个月减少到10天左右，促进了医疗机构资金尽快回笼，保证了医疗机构正常运转。

　　此外，部分地区还采取了向医疗机构拨付周转金或预付金的办法，减轻了医疗机构的资金周转压力。

　　北京市在医疗保险启动之初，就安排专项资金解决医院资金周转问题。天津市在推进门诊费用联网即时结算过程中，政府对三级、二级和基层医疗机构的联网分别补贴6万元、5万元和1万元，帮助医疗机构改造终端，促进了医保信息系统与医院信息系统的有效对接。(文·张晓松)

　　（据新华社） 

　　————编辑人语————

　　医保实时结算，管什么？谁来管？

　　袁志勇

　　“持卡就医实时结算”，这是一项民生工程。

　　也许多年以后，那时的人们，很难想象今天的这种门诊医疗费用手工报销方式，报销周期长、环节多、个人垫付款负担重、经办机构超负荷工作、假单据等骗保行为威胁基金安全是该方式的缺陷。而实时结算，在解决民生的同时，也会破解这些制约医保改革发展的瓶颈。

　　但是，罗马不是一天建成的，今天到未来，医保实时结算要成为一种完善的制度，还有很长的路要走。一个新兴的医改方式，在面对医院、患者、医保、行政部门等多方的利益时，如何协调，如何制衡，必然会存在各种各样的问题，平衡，不是一蹴而就，总会经过你上我下的不同尝试，最终寻找出最合适的支点。

　　可以想象，当医保掌握着经济大权的同时，曾经强势的医院，将会越来越弱势，从医保按时、按量的拿到资金，将在一定时间内，是医院的重要任务。然而要钱毕竟是一件不开心的事情，特别是和越来越强势的医保要钱，不免会低声下气，不免会面对层层阻挠。

　　当然，医保的强硬，无可厚非，这是作为保险支付方本能的反应，也是保障患者利益的需要。它的审查、监督以及支付制度将在很大程度上遏制了“大处方”“高收费”和重复检查、检验，这可以节约医疗资源，也在一定程度上缓解老百姓“看病贵”的问题，毕竟总有一部分是自己掏钱的。而且，通过医保的监管和促进，相信医院的管理会更加科学：从粗放走向精细、从模糊走向精确、从片段走向全程管控。

　　但医疗行为的无法预知，决定了谁也不敢保证在医疗过程中会发生什么样的后果，而医保对医院内部的业务流程以及具体的业务并不会十分清楚，因此，医保的绝对强势，从长远来看，对医院的发展，是不利的。看来，在强势和弱势之间，需要平等对话的桥梁，医院面对强势医保的监督、严苛要求，不能只是言听计从，医院认为一些正当的权益，必须在医保面前能得到申诉和主张，医院需要在医保面前拥有话语权，甚至是申辩权，而医保需要明确自己该管什么，不该管什么。只有这样，才有真正的对等，才有医保和医院的共同发展，才会有医院、医保、患者、政府的四方共赢，才有利于真正解决“看病难、看病贵”问题。

　　此外，在监督医院的同时，医保应该由谁来监督呢？尽管医保名义上是代表百姓的利益，但是没有监督的权力，是腐败滋生的天然土壤。实践证明，这些年的医保运行，的确存在一些问题，如账期无限期延长、巨额资金运作无人监管、存在资金漏洞……这些是否需要引入第三方，代表患者的利益来监管医保？

　　所以，医保不仅要理清管什么的问题，还得弄清楚谁来管！